개인상담사례 슈퍼비전 확인서

(1, 2급, 전문가)

수련자 인적사항
성명
생년월일
소속

슈퍼비전 관련사항
일시
장소

사례 번호: _______

내담자 인적사항		생년월일: 년 월 일 (남, 여) 상담 시작 연령: 년 개월, (현재 세)
상담 기간 총 횟수 및 시간		년 월 일 ～ 년 월 일(주 회) 총 회, 시간
지도감독 기간 총 횟수 및 시간		년 월 일 ～ 년 월 일 총 회, 시간
상담기관(장소)
주호소 문제
상담목표
주상담 접근법
상담진행
추후전망
전문가 소견		※ 총 4회에 걸친 지도감독 내용을 기입해주십시오
1회	년 월 일 ( )시간
2회
3회
4회

(필요시 줄을 추가하여 기입)

년        월        일

아동상담지도감독전문가                    (서명)